分级诊疗持续推进，基层医疗能力的提升越来越成为关键，家庭医生签约也备受关注。

按照分级诊疗的理想规划，患者看病的第一步是找全科医生，一些常见病通过基层医疗机构的全科医生解决；若全科医生不能解决问题，再由其上转到上级医院，联系专科医生继续治疗。这实际上也是康养设计的一种表现方式。

可以看出，在理想的分级诊疗格局下，病人遇到问题第一步需要由全科医生进行处理，其决定患者是在社区卫生服务中心治疗还是需要进一步转诊到上级医院。在整个分级诊疗中，全科医生处于分级的最前端，对患者的分级、转诊起到重要作用，因此，家庭医生签约也被看成是打通分级诊疗“最后一公里”的路径。对于这种情况，医院建筑设计也就变得越来越重要。

但目前来看，离这一理想规划还有一段距离。根据国家要求，2017年我国分级诊疗试点和家庭医生签约服务要点扩大到85%以上的地市，家庭医生签约率达到30%，重点人群的签约率达到60%。

怎样在实践中落实这个政策？只有基层能够“接得住”，患者才会“愿意去”，后面的社区首诊的分级诊疗等才能水到渠成。关键是，现阶段基层卫生机构的全科医生人才资源如何才能接得住？现状不容乐观。

家庭医生签约的坎儿

据国家卫计委副主任曾益新在2017年全科医师培训高峰论坛上公布的数据显示，截至2016年年底，我国经培训合格的全科医生达20.9万人，在近400万的医生队伍中，仅占比6%左右。而在欧美国家，全科医生队伍往往占医生总数的30%左右。按照目前这一比例，我国要实现分级诊疗和家庭签约服务，实现从“以治病为中心”到“以健康为中心”的模式转变，单靠现有的全科医生队伍和水平，很难实现。

为了解决全科人才缺口，增强全科医生积极性，国家相继开展了转岗培训计划、定向培养全科医生计划、在岗全科医生技能培训等政策。略显遗憾的是，目前效果并不明显。在2017全国两会上，农工党中央常委、原秘书长陈建国委员曾向健康界介绍，我国每年毕业的全科医学相关专业学生达40万左右，但大多由于全科医生职业发展路径不明晰，收入、学科地位以及社会认可度低等原因而流失。

比全科医生流失更令人担忧的是全科医生培养。

国家卫生计生委科技教育司司长秦怀金曾指出，目前我国全科医生培养、培训上仍存在诸多问题，高校全科医学科目、教研室、学院一套的教学体系不完备，大医院里面甚至都没有全科医学科。

根据国务院2011年颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》（下称指导意见），全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主。但两者之间以谁为核心，一直存在争论，且在医院落地存在诸多难点。我国全科医生培养为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。但当成为全科医生后，大半以上的精力和时间却不能围绕着临床进行，而更多地承担预防保健、健康管理、健康宣教等工作。于是，一边是政府积极出资出策，一边却是全科人才用脚投票下的大量流失。本应两情相悦，结果却相爱相杀，全科医生培养需要一种新的方式来激活。

信息化支撑

事实上，根据国家指导意见，家庭医生在签约时需要根据社区卫生服务中心的服务半径和服务人口，合理划分签约服务的责任区域。不过，就目前我国全科医生数量来说，每个全科医生单靠自身的力量，很难将自己所负责的区域内居民全部管理起来，需要借助互联网信息平台。为此，依托分级诊疗平台，杭州市家庭医生签约采用“医养护一体化智慧医疗服务”模式，即利用信息技术，整合部门资源，以医疗、护理、康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务。

“家庭医生签约是医改的重要一环，更是解决分级诊疗的关键点，但这种签约不能停留在纸面上，要解决‘履约’问题必然要打通信息化瓶颈。”卓健科技总裁尉建锋曾坦言。的确，在互联网的今天，信息通道不打通，意味着医患双方的难以形成连续、有效的互动。在这种情况下，杭州市分级诊疗平台为基层量身定制了一站式解决方案，具备家庭签约、门诊预约、检查预约、病人信息上传、诊疗信息回传、分析统计等功能，并连接社区卫生服务中心HIS和市级医疗机构HIS，且对市民卡和医保开放接口。

以转诊为例，对于需要转诊的患者，社区医生从医生工作站启动分级诊疗平台，可以实现一键转诊，直接预约上级医院的医生。由于平台已对接医院的HIS系统，患者的基本信息和就诊信息实现与上级医院的同步共享。平台还实现与医保对接，签约备案时会向医保传输患者相关签约数据。通过自动备案或手工备案，在签约社区转诊到其他医保定点机构看病、买药结算时提供相应的医保报销比例减免，并进行信息化管理。

此外，针对患者，平台还与健康档案做了对接，将签约者的健康数据上传到健康档案平台，患者也可以在社区信息服务平台查看自己的签约信息，实现了就诊时随时调阅，做到一目了然。

不止于“约”

事实上，签约只是家庭医生签约服务的第一步。实现高签约率的同时，杭州市也围绕“履约”做下足了功夫。3月份，卓健科技自主研发并上线集“签约+服务”一体化的服务平台——家庭好医一体化服务平台。借助该平台，杭州市家庭医生签约信息系统拓展了诸多新功能，如居民微信自主签约、医患互动、健康宣教、智能客服、智能随访等。

其中，根据不同需求选择自动精准化管理签约患者或自定义分组管理，大大提高了签约医生工作效率，而覆盖居民基本信息，使医生能随时查询患者基本健康信息、随访信息、转诊信息、档案信息，也进一步提高签约医生服务质量。此外，“家庭好医”医护版具备的健康监测管理功能，通过四合一便捷设备、健康信息互联互通、异常提示三大特点，可以对患者进行智能化健康检测与管理。

发力全科医生培训

杭州凯旋街道社区卫生服务中心（凯卫中心）是浙江省信息化试点单位、浙江省家庭医生签约服务蓝本。截止7月底，中心签约人数14714人，占户籍人口31.57%，占常住人口的25.87%，10类重点人群覆盖率达65.89%，签约就诊率达65%。高签约率和签约就诊率得益于全科医生水平的提高和队伍的壮大。凯卫中心参加医联体上级医院——邵逸夫医院的全科医生规范化培训，同时采用“医链——云学院”模式，为全科医师提供连续性的全科规范培训管理平台，实现全科教学规范化、标准化。

此外，为提高全科医生临床水平，医链进行了一万多个疑难病例的数据化格式沉淀，用便于索引的文字方式，完成了上千例顶级专家的授课录制，并制作成可拆分的15分钟、8分钟的课程，便于全科医生利用碎片化时间进行学习。从社区到医院，接轨国际，切合实际，形成全科诊疗思维，为社区培养一批全科诊疗能力优秀的全科医生。十九大召开，总书记提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”的要求，通过医联体内教学帮扶，辅助互联网医学教育，快速培养合格的全科医生队伍，将家庭医生签约服务的形式与服务落到实处，不失为基层医疗卫生服务体系建设的一条路径。

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